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整骨院ではどのような返戻があるのか実際のレセプトを参考にしてみましょう

整骨院ではどのような返戻があるのか実際のレセプトを参考にしてみましょう

すでに他の記事で返戻をなくすためには施術した内容をそのまま書くことだと述べてきましたが、今回はにどのような形で返戻になっているケースがあるのか、実際に返戻になったレセプトを参照して見ていきたいと思います。

 

統一的診療として返戻

 

こちらはレセプトの内容が統一的として返戻されるケースです。通常来院された方の状態、施術した内容をそのまま記載すればこのような統一的な内容にはならないはずですが、このような内容で返戻になるケースは意外と多いようです。

また、この他にも必ず負傷日が月初で治癒(中止)が月末になるというような場合も統一的として見られる可能性があります。

 

整合性不一致による返戻

 

このケースでは往療理由と長期理由の整合性が取れないため返戻になったようです。

確かに書かれている理由を見てみると、「歩行困難」と「日常生活で歩行が多く」で全く正反対なことが書かれていますね。おそらく、前月の長期理由をそのまま引用してしまっているため発生してしまったのだと思いますが、前月分の理由の引用はこのような矛盾を発生させてしまう可能性が非常に高いものなので、できる限りその月その月で理由を改めて記載するのが望ましいですね。

 

複数部位同時治癒による返戻

 

複数部位同時治癒のため返戻になるケースもあります。

この例を見てみると頚部と左肩の同時治癒はまだわかりますが、腰部も全く同じ日に治癒しているのは少し違和感を覚えてしまいますね。前回の来院から1~2週間空いての来院であれば納得できますが、前日にも来ていたということであれば保険者も疑義をもつことでしょう。

 

珍しい?中にはこんな理由で返戻になる場合も

 

こちらはある協会健保からの返戻です。この保険者では通院は週6日以内という内部的なルールがあるようで、1週間での通院が7日のものに関しては審査対象から外れてしまうようです。週7日の通院はあまり起こりえないことかもしれませんが、このような返戻はその内部的なルールを知っていないと防ぎようがないため注意が必要です。

 

この返戻はなんというか、私はここまで正直に返戻理由を記載してくる保険者を見たことがありません。このくらい返戻理由を詳しく記載してくる保険者は非常に良心的だと思います。記載の「3.「負傷原因」を見ても、~」の長期施術に関する箇所のように整骨院に対して正確な問診事項の記載を促す注意喚起のような意味合いもあるのかもしれませんね。

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