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第三者行為の健康保険での取り扱いとは?

第三者行為の健康保険での取り扱いとは?

なぜ、第三者行為による傷病届が必要なのか?

「第三者行為による傷病届」という言葉。整骨院を運営していると耳にする機会が多いかと思います。

交通事故など第三者の行為が原因でケガした場合でも、保険者へ第三者の行為による傷病届を届け出ることによって健康保険で施術することができます。今回は第三者行為の健康保険での取扱いについてお話します。

 

 

交通事故・暴力行為・けんか等の第三者(加害者)の行為により負傷したときは、本来、その医療費は加害者が負担することになりますが、健康保険証を使用したときは、加害者が負担すべき医療費を一時健康保険で立て替えたことになりますので、これを加害者から回収するために必要になります。

また、自動車事故のときは、加害者が加入している自動車保険会社へ請求するための重要な書類となります。

※医療費・・・3割は個人負担、7割は健康保険が負担(年齢等により負担割合は変わります。)

 

第三者行為による傷病届の提出が必要なのはどのような場合?

車同士の事故により負傷したとき

自動車の同乗者が、運転者の自損事故により負傷したとき(同乗者を被害者、運転者を加害者として届け出ます)

他人の飼っている動物等に咬まれて負傷したとき(飼い主を加害者として届け出ます)

見知らぬ相手に殴られて負傷したとき(相手が特定できない場合も第三者行為となり、その場合相手が判明した時点で再度届出が必要です)


上記のような場合、第三者行為による傷病届が必要になりますが、仕事中や通勤途中での事故は健康保険では診療を受けることができません。その場合は事業主を通じて管轄の労働基準監督署へ相談してください。

また届出の際、自分の過失が大きく加害者であったとしても「第三者行為による傷病届」の書類上は、事故の相手方を加害者とし記入してください。単独事故であっても交通事故となるため傷病届の提出が必要です。


 

届出を済ますと施術・請求が可能に

保険者へ傷病届の届出が済み、健康保険証での施術が可能になると、通常通りのレセプトで請求ができるようになります。ただし、第三者行為による傷病の請求の場合いつも通りレセプトを出してしまうと返戻になる可能性が高いです。請求の際は下記2点を忘れずに行うようにしてください。

 

負傷原因が第三者行為によるものであることから、「業務災害通勤災害又は第三者行為以外の原因による」の文言を二線削除する必要がある

第三者行為関連の届出の有無について付記が必要になる

 

この2点で実際に返戻が発生したという話を何件か確認しています。

言葉では伝わりにくい面もあるかと思いますので、実際のレセプトで確認してみてください。

今後の参考になればと思います。

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