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知らず知らずのうちに生まれる傾向 保険者はここを見る!

知らず知らずのうちに生まれる傾向 保険者はここを見る!

傾向のあるレセプトへの保険者の反応

負傷原因の記載不備、長期理由、頻回理由の記載不備、患者照会による施術内容の相違などの理由で返戻になるレセプトは、それぞれ個々に審査された結果によるものですが、最近、提出されたレセプト全体の傾向を指摘する保険者が増えてきています。

 

「こういう傾向があるのでご留意ください」という注意喚起的なものから、中には該当するレセプトをまとめて返戻とするところなどもあるようです。気づかないうちに生まれてしまう傾向とはどんなものなのか。今回は傾向的な施術についてのお話です。

レセプト上に生まれる傾向とは?

傾向的な施術としてすぐに頭に浮かぶのは、やはり「部位転がし」という言葉です。転帰を変えながら患部をころころと変えていくこのやり方は、傾向的な施術の代名詞と言っても良いでしょう。生まれる傾向は、①3ヶ月でほとんどの患部が治癒する②毎月新しい患部が追加される、といったところです。ただ、保険者の審査が厳格化されている昨今、このような請求内容のレセプトを目にすることはほとんどなくなりました。

 

では、保険者はどのような基準で傾向を判断しているのか。実際に発生した通知の内容を分析すると、以下のようなところを見ていることが分かりました。

・負傷日と初検日の関係性
・患部が治癒となるタイミング

「負傷日と初検日の関係性」とは、簡単に言うと負傷してから来院されるまでの日数です。怪我をされるタイミングも最初に来院されるタイミングも人それぞれのはずなのですが、なぜかほとんどの方が負傷の翌日に来院している。または、なぜか初検日が月初に集中している。次の治癒のタイミングはこの逆で、なぜか月末に治癒する割合が多い。

 

こういった請求内容の割合が多いと、保険者は「この施術所は正しく療養費を扱っているのだろうか?」と疑問を抱くわけです。これは、多部位の割合、長期の割合という意識しやすい傾向とはまったく別のものであり、どの整骨院にも発生する可能性がある傾向です。

なぜ傾向は生まれるのか?防ぐ手段はただひとつ。

ここまでの話を読んで「うちは大丈夫!」と思った方もいると思いますが、タイトルにもあるとおり、傾向は知らず知らずのうちに生まれています。

傾向が生まれる条件、それは、

 

『作為的に施術の内容を操作すること』

 

です。

 

実際の施術内容を意図的に変えようとすれば、そこにルールが生まれ、そのルールが全てのレセプトに反映されます。これは、どんな些細なことでも例外はありません。

「患者様は人それぞれ。施術の内容も人それぞれ。」

実際の施術内容を、そのままの形でレセプトに記載し請求する。傾向を生まない方法は、これしかないのです。

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