>  > 迫る審査要領の改正 レセプトに現れる傾向とは?

迫る審査要領の改正 レセプトに現れる傾向とは?

迫る審査要領の改正 レセプトに現れる傾向とは?

審査項目「傾向審査」とは?

本年度中に施行される療養費改定のひとつに、「柔道整復療養費審査委員会の審査要綱の改正」があります。
この改正が実施されると、審査会での重点的審査項目に、いわゆる「部位転がし」が追加されます。

 

①申請書の記載誤り等を審査する「形式審査」

 

②負傷名、近接部位などを審査する「内容審査」

 

③多部位、長期・頻回施術の傾向、いわゆる“部位転がし”の傾向などを審査する「傾向審査」

この上記3つを組み合わせて審査が行われるようになります。
1傷病を概ね3ヶ月で終了させ、新たに1傷病を追加する。これを繰り返して長期施術を行う、これがいわゆる「部位転がし」です。

このような請求内容の申請書が、提出された申請書の大半を占める場合は、そもそも保険適用の負傷に対する施術なのか、慰安目的のものを保険請求しているのではないか、という疑義を持たれることになります。また、部位転がしの考え方はこれだけではなく、定期的にひと月間隔を空けて保険請求を繰り返すことも、傷病名を変えながら長期施術を行なうことと同じと考えられています。

やはり、審査のポイントは③の傾向審査。請求内容がパターン化されているもの、あるものに偏っているものがないかどうか、重点的に審査が行なわれることになります。

 

もしかしたら? 傾向は知らず知らずに現れる

上記の“部位転がし”は、傾向としてとても分かりやすいものですが、支給申請書に現れる傾向には他にどのようなものが考えられるでしょうか。いくつか例を挙げてみましょう。

 

【負傷日、初検日、施術終了日】

当たり前のことですが、人の体は人それぞれ。怪我をするタイミングも来院されるタイミングも人それぞれです。つまり、負傷日、初検日がある期間に偏る、なんてことは、本来考えにくいことなのですが…。大半が月初めに固まっていないでしょうか?また、負傷されてから来院までの間隔。ほとんどが負傷日の翌日が初検日、なんてことになっていないでしょうか?
そして、またまた当たり前のことですが、傷病が治癒するタイミングも人それぞれですよね。治癒するタイミング、月末に固まっていませんか?治癒する傷病は必ず1部位目になっていませんか?

これらを繰り返した長期施術が、「部位転がし」に発展していきます。このような傾向が見られる場合は予備軍と言えるかもしれません。

 

【傷病名】

不自然に多い傷病名はないかどうか、傷病名がパターン化されていないか。○○を算定するときは○○も算定する、○○の次は○○を算定する、というような、あってはならない考え方が存在する場合、負傷名が傾向となって現れます。

 

【部位数、施術期間、施術日数、請求単価】

これらの言葉には、全て「平均」という言葉をつけることができます。周りと比べてどうなのかな?請求内容は不自然になっていないかな?このような気持ちは誰でも持つものですが、この「平均」が傾向を生む大きな要因となります。

平均とは、総和を個数で割った数字です。例えば、平均部位数2という結果となる場合、
1+2+3=6(総和)÷3(個数)=平均:2となります。
この考え方を間違えるとこうなります。
2+2+2=6(総和)÷3(個数)=平均:2

全ての申請書の部位数が2部位。これはとても不自然ですよね。いろいろなパターンがあってそれの真ん中はどこかを数値化したのが平均値であり、本来平均値をゴールにして調整するものではありません。

平均施術期間3ヶ月→どの患者も3ヶ月で治癒など、これぐらいが適正というような考え方を持つと、極めて平均値に近い数字のかたまりができてしまいます。平均は、気にしすぎると逆に傾向を生んでしまうのです。

 

傾向を生まないためにすべきこと

傾向を生まないためにはどうすれば良いのか。これは、作為的な考え方をなくして、一人ひとりの施術内容を正しく支給申請書に記載する。これしかありません。そのためには、慰安目的、症状固定と判断されるものに関しては、しっかりと説明し保険外とすることも必要です。ただし、逆の見方をすれば、先生方が保険適用できると判断された施術であれば、3部位までしか請求できないなんてことも、3ヶ月以上は請求できないなんてこともないのです。

間近となった審査要綱の改定に向けて、いろいろな視点から自身の請求内容を見直してみましょう。気づかなかった傾向に気づけるかもしれません。



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