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保険者からの返戻を減らすには《長期理由編》

保険者からの返戻を減らすには《長期理由編》

長期理由を記載するときのポイント

今回は、整骨院でのレセプトの返戻を減らせるように、長期理由の記載方法についてお話します。

 

整骨院で初検日から3ヶ月を超えて施術を継続する場合には、長期理由の記載が必要になりますが、皆さんどのように記載しているでしょうか。

 

長期理由記載のポイントは、「3ヶ月超えて施術が必要だったことの妥当性、また現在の患部の状態を明確に記載する」です。

 

例として挙げるのであれば、

 

「高齢であるため治癒過程が緩慢である。歩行痛・自発痛共に残存し日常生活に支障をきたすため継続加療を要する。」

 

このような形が考えられます。ただし、同じ長期理由を継続して使用してはいけません。

よくある返戻のパターンとして、何ヶ月も同じ長期理由を記載してしまい返戻になる、というものがあります。
毎月施術を行っていれば、当然その方の状態というのは緩和していくはずです。

 

長期理由記載の際は、毎回同じ理由を使うのではなく、そのときの状態を正しく記載してください。

 

 

長期理由と長期頻回理由

上で記載した長期理由に加えて、3ヶ月以上かつその月10~15回以上の施術がある場合、長期頻回理由が必要になります。
10~15回以上というあいまいな基準ですが、基本的には10回を超えた場合、頻回理由の記載をした方が良いかと思います。

 

この長期頻回理由ですが、書き忘れてしまう先生が多いようで、未記載により返戻になってしまうケースが多く見られます。
また、「頻回理由」というのがそもそもよくわからないという声もよく聞きます。

 

こちらも一例を挙げますが、

 

「趣味で行っている運動に支障がないまでに回復したいという、本人の要望があり、頻回来院の指導を行った。
治癒に向けて、家でもできるストレッチや筋力強化の指導を院では行っている。」

 

このような形になるかと思います。なぜ、頻会の来院になったのか。
本人から要望があったのか、それとも患部の状況がおもわしくなく頻回来院の指導を行ったのか、長期理由の内容と含めて記載する必要があります。

 

 

例文集

長期理由と長期頻回理由の説明をしましたが、それでもどうやって書けばいいのかわからない!という方のために、ここで例文をまとめて紹介しようと思います。

 

 

長期理由

「力を入れた際の肩関節前面への疼痛が残存し、また一人暮らしや運転をする機会が多く、受傷部位の安静が困難であるため継続加療を要する。」

 

「受傷に加え左肩関節をかばう動作が多く、筋緊張や圧痛が残存し温熱や電療を中心とした治療をしているが、症状に改善がみられないため継続加療を要する。」

 

「通常時の自発痛は軽減したが、起床時の疼痛がまだ残存する。背部への放散痛も見られる為症状改善の為継続加療を要する。」

 

「椅子に座って作業することが多く患部の負担が強く、治癒過程が緩慢である。臀部への放散痛は消失するも患部の違和感残存のため継続加療を要する。」

 

 

長期頻回理由

「長時間のデスクワークが多く患部の安静が保てず、筋緊張が強いため来院日数が多くなっている。このままの状態が続くようであれば症状固定とし、該当部位に関しては実費診療に切り替えることも視野に入れる。」

 

「高齢で回復力が遅く、日常生活に支障が出ているため、受診者の要望もあり頻回施術となった。現在の症状が続くようであれば症状固定と判断し、該当部位に関しては実費診療に切り替える予定である。」

 

「早期回復の意思はあるが、肥満傾向にあり、膝に負担がかかっている状態のため、患部の安静が保てず、回復が緩慢で来院頻度が多くなっている。院でも、施術と並行して運動療法を指導している。」

 

「家事をしており、安静に保つことが出来ず、治療経過が緩慢なため、来院頻度が多くなっている。院でも、禁止動作や制限動作などの指導を行う。」

 

 

今回、長期理由と長期頻回理由の例文を4つずつ紹介しましたが、この例文をそのまま使えば必ず返戻がなくなる、というわけではありません。
あくまで参考と考えてください。

また、例文を多用すると、傾向診療・画一診療として余計な疑義を生じさせてしまいます。

 

一番大事なことは、先生自身の言葉でその人の状態をわかりやすく、詳しく書くということです。
この記事を参考に、皆さんの返戻が少しでも減らせればと思います。

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